Операции на сосудах в нашей стране пока не так распространены, как на Западе. В США, например, ежегодно проводится 467000 таких операций, а в России — всего 10404. О некоторых из них мы попросили рассказать опытного хирурга, доктора медицинских наук, почетного профессора Европейского университета, лауреата премии мэрии Москвы Александра Алексеевича Кутина. На его счету множество успешных операций на артериях и венах.
— Александр Алексеевич, давайте сначала разберемся с терминологией. Что означает слово «шунтирование»?
— «Shunt» в переводе с английского — обходить препятствие. Если на внутренней стенке артерии образовалась выступающая в просвет атеросклеротическая бляшка и на нее «сел» один или даже несколько тромбов (сгустков крови), то прохождение крови по сосуду блокируется. Ткань, снабжающаяся кровью из этого сосуда, оказывается под угрозой некроза (омертвения). Чтобы так не случилось, хирурги ликвидируют препятствие, возникшее на пути кровотока, вшивая выше и ниже блокированного участка сосуда концы искусственного сосуда — шунт, или байпас. По этому обходному пути и устремляется поток крови, несущий тканям кислород и питательные вещества (если это артерия), или уносящий продукты обмена (если была блокирована вена).
— А правда, что чаще всего шунты накладывают на коронарные артерии, снабжающие кровью сердце?
— Действительно, сердечно-сосудистая хирургия — это, можно сказать, венец всей хирургии. При коронарной реваскуляризации (восстановлении проходимости сосудов) делается обход суженного участка коронарной артерии, например, за счет трансплантации фрагментов здоровой вены ноги или внутренней грудной, маммарной (от лат. mammalis — грудной), артерии этого же пациента. Часто создаются не один, а несколько таких обходных сосудистых шунтов, что существенно помогает снять приступы мучительной стенокардии у больного, уменьшить риск развития у него инфаркта миокарда.
Выбрать сосуды для шунтов, подготовить место для их вшивания — это очень тонкая и деликатная работа, которая требует тщательной подготовки. Операция, как правило, проводится в условиях искусственного кровообращения на остановленном сердце. Шунты поэтапно вшивают в стенку восходящей части аорты, длина которой 5-6 см, и соединяют с коронарными артериями.
Как известно, все артерии человека разделяются на крупные, средние и мелкие. Коронарные относятся к мелким, и суживаются они от устья до входа их веточек в миокард. Очень непросто вшить шунт в коронарную ветвь с диаметром в 1-4 мм. Поэтому работа при сшивании сосудов идет под микроскопом, с использованием тончайших нитей. Внедрение микрохирургической техники позволило расширить возможности операции, качественно изменить саму операцию и благодаря этому добиваться хороших результатов в лечении ише-мической болезни сердца.
— Аортокоронарное шунтирование — не единственная операция в сосудистой хирургии?
— Эта технология используется около пятидесяти лет, но начиналась сосудистая хирургия с шунтирования периферических сосудов нижних и верхних конечностей. Коронарная реваскуляризация стала логическим продолжением операций на крупных сосудах ног и рук, брюшной полости, шеи, которые более доступны для хирургов, чем сосуды сердца, и потому были объектом оперативного лечения еще в начале XX века. В основном их стали оперировать по той же причине, что и коронарные сосуды — из-за атеросклеротического поражения.
Отложение атеросклеротических бляшек на стенках крупных и средних артерий конечностей также приводит к сужению просвета (стенозу), закупорке просвета (окклюзи-ям, или облитерациям) сосудов и, как следствие — прекращению кровотока в них. Конечно, это происходит постепенно, с годами. Но рано или поздно из-за нарушения кровообращения в ногах, например, при облитерирующем атеросклерозе, человек начинает быстро уставать при ходьбе, не может ходить много, у него появляются боли в икроножных мышцах, и ему приходится останавливаться, пережидая их. Возникает так называемый «симптом перемежающейся хромоты». На фоне продолжающегося обескровливания, или ишемии, на бляшку в сосуде может «сесть» тромб, который полностью перекроет артерию, и тогда ситуация приобретает острый характер, так как может наступить некроз, то есть гангрена ноги. Здесь время идет на минуты. Счастье, если пациент вовремя окажется в специализированном отделении сосудистой хирургии, где с помощью УЗИ обнаружат место блокирования кровотока и быстро проведут спасительную операцию.
— Шунтирование?
— Не обязательно. Удаление тромба и восстановление кровотока можно сделать непосредственно через разрез или с помощью специального приспособления, вводимого по сосуду. Если таким способом не удается ликвидировать препятствие, то производят шунтирование.
— Вы не раз упоминали, что шунты делают из вен или артерий. Расскажите, пожалуйста, об этом.
— Надо сказать, что в качестве шунтов, как правило, часто используют синтетические сосуды-протезы различной конфигурации. Но нередко, чтобы спасти артерию, жертвуют веной. У венозной системы такая особенность, что от одной крупной вены могут отходить несколько дублирующих сосудов (например, в ногах). Поэтому один из них можно использовать для протезирования блокированной артерии. Венозная вставка оказывается достаточно прочной и на небольшом участке удерживает артериальный кровоток. К тому же для организма она «родная», поэтому и применяется достаточно широко. Синтетические протезы преимущественно используют при шунтировании крупных сосудов (аорты, подвздошной, бедренной, сонной артерий), так как крупным сосудам постоянно приходится испытывать давление мощного потока крови от работающего сердца.
— Получается, что вены добросовестно служат коллегам-артериям?
— Да, и не только в случаях шунтирования. Бывает, что после зашивания травмированной артерии она суживается, как перешеек в «песочных часах» (впрочем, это нередко происходит и при атеросклерозе). Чтобы ликвидировать такой дефект, производится аутотрансплантация фрагментом вены. Иными словами, на сузившийся участок артерии ставится «заплатка».
За все годы, пока отрабатывались технологии операций на сосудах, пытались шунтировать и длинные участки. Например, при повреждении крупных подвздошных артерий (они тянутся от аорты) делались такие операции, когда верх шунта накладывался на подключичную артерию (в области ключицы), а нижняя его часть — на бедренную артерию (на бедре). Но постепенно выяснилось, что на таком длинном участке байпас часто тромбировался. Поэтому от таких операций сегодня отказались. Хотя сами по себе они, безусловно, были уникальными. А вот операции по шунтированию подвздошных артерий, когда синтетический протез вшивается с одной стороны в аорту, а с другой — в одну или обе бедренные артерии, сейчас успешно и широко применяются. Они не менее уникальны, чем те, уже отошедшие в историю.
— Еще бы! Ведь, по сути, создается новый кровеносный сосуд, который тянется от уровня грудной клетки или живота до паха.
— Были и другие, не менее интересные операции, скажем, на уровне бедренно-подколенного сегмента. Дело в том, что на уровне колена крупная бедренная артерия разветвляется на три более мелких сосуда, которые снабжают кровью голень и стопу. В этих более узких артериях часто развивается атеросклеротиче-ский процесс. Но оперировать мелкие сосуды, как я уже говорил, очень сложно, хирургам приходится для этого применять микрохирургическую технику. К тому же у пациентов с облитерирующим эндартериитом и атеросклерозом шунтирующие операции по восстановлению кровотока в мелких артериях порой заканчиваются тромбозом в силу самой системы гемодинамики крови: на периферии, куда вливается кровь по шунтам-байпасам, сопротивление сосудов выше, чем при прохождении через байпасы. Но все же, если из трех артерий голени хоть одна более-менее в хорошем состоянии, это позволит развиться коллатералям — обходным путям кровоснабжения. И почему же тогда не рискнуть сделать операцию, сохраняющую человеку ногу и способность двигаться? Ведь сама методика шунтирования мелких (периферических) артерий нижних конечностей с использованием венозных сосудов отработана успешно. А для противодействия тромбообразованию, в конце концов, нужно принимать препараты-антикоагулянты. Кстати, это следует делать всем пациентам, перенесшим шунтирование.
— Между прочим, в нашей редакционной почте есть письмо с вопросом, как вести себя после шунтирования сосудов нижних конечностей.
— Периодически сдавать анализы крови, проверяя количество тромбоцитов и состояние протромбина, и оценивать два противоположных процесса — вязкость и антивязкость крови. Всем перенесшим операцию необходимо принимать препараты, разжижающие кровь и препятствующие тромбообразованию. Из самых простых это ацетилсалициловая кислота (тромбо-асс и аспирин), но есть и более современные средства, которые улучшают состояние сосудистой стенки на уровне микроциркуляции и качественные характеристики крови.
— Вы постоянно говорите о шунтировании крупных или мелких артерий, не упоминая вены. Им что, не обязательно создавать обходные пути нарушенного кровотока?
— Да нет. Просто хирургия венозных сосудов, или флебология, более молодая, хотя небольшие оперативные вмешательства, например, на поверхностных варикозных венах ног, выполнялись еще в древности. Артерия — это мощный сосуд с толстой стенкой, его удобнее оперировать и зашивать, у вены менее прочные стенки. Тем не менее сейчас флебология активно развивается — этого требует лечение таких чрезвычайно распространенных патологий вен, как варикозная болезнь и тромбофлебит (воспаление стенки вен с образованием тромбов). Они чреваты опасностью тромбоэмболии. (Эмболия — это острая закупорка сосуда каким-то нерастворимым субстратом, принесенным током крови. Этим субстратом (эмболом) может быть попавший в сосуды при внутрисосудистой инъекции воздух, могут быть части опухоли или оторвавшийся от стенки сосуда тромб — тромбоэмболия. — Прим. ред.) Это состояние представляет угрозу для жизни, когда единственной возможностью спасти человека становится экстренная операция. Вообще-то, это тема отдельного большого разговора. Хотелось бы рассказать не только об операциях на венах, но и о профилактике тромбоэмболии, главным образом легочной артерии.
— С удовольствием побеседуем с вами еще раз. А пока, Александр Алексеевич, скажите, почему мы отстаем по количеству операций шунтирования? Разве наши хирурги хуже американских?
— Наверное, для вас будет новостью, что авторами многих идей, используемых сегодня в мировой сердечно-сосудистой хирургии, были наши специалисты. Инженер В.Ф.Гудов создал сосудосшивающий аппарат лучшей в мире системы, доктор биологических наук Владимир Петрович Демихов предложил прямую реваскуляризацию миокарда при атеросклерозе сердечных артерий — маммарно-коронарное шунтирование, а наш хирург В.И.Колесов в 1964 году впервые в мире выполнил ее.
Все знают, что любую научную гипотезу в области медицины сначала проверяют на животных, и мы должны быть им благодарны за это. Кстати, по настоянию Ивана Павлова, известного физиолога, был сооружен памятник собаке. В сосудистой хирургии эксперименты на собаках открыли перед учеными новые возможности. Так, например, блестящий экспериментатор Демихов в московском подвале сумел «создать» собаку с двумя головами, и пересаженная голова жадно лакала молоко и облизывала палец ученого. Этот опыт логически продолжил работу нашего ученого А.И.Брюхоненко, создавшего в 1924 году автожектор, который поддерживал жизнь собачьей головы, отделенной от туловища, в течение 1 часа 40 минут. Участники Всероссийского съезда физиологов с изумлением наблюдали, как голова хлопала глазами, высовывала язык и проглатывала кусочек колбасы. Именно это вдохновило известного писателя-фантаста А.Беляева на написание известного романа «Голова профессора Доуэля».
И потом, возвращаясь к вашему вопросу, не надо забывать, что на долю наших ученых — физиологов, биологов генетиков — выпала нелегкая доля. Многим из них пришлось отсидеть в сталинских лагерях, когда ученый мир других стран не стоял на месте.
В 1960 году, пользуясь хрущевской оттепелью, молодой профессор Кристиан Барнард из далекой и неведомой нам ЮАР приезжал к старенькому В.П.Демихову разузнать «собачьи» тайны в области пересадки сердца. Несомненно, он многое почерпнул для проведения первой в мире фантастически смелой операции по пересадке сердца человеку, которую затем повторили многие специалисты, в том числе и наши.
Кроме того, у нас слишком долго довольствовались передовыми технологиями в области ракетостроения, а сердцем человека не занимались. Я считаю, что технический прогресс страны отражает именно сердечная хирургия. Хорошо помню, как, еще будучи молодым аспирантом, я участвовал в операциях аортокоронарного шунтирования, проводившихся в московской городской больнице скорой помощи. Наблюдая, как умело работали ловкие руки коллег, в то же время с горечью отмечал беспомощность, скудность, «идейную старость» технического обеспечения такой сложной операции. Увы, умным головам и умелым рукам наших врачей и сегодня недостает технического подспорья.
В то же время нельзя уповать только на аппаратуру и технологии. Работая тридцать лет назад хирургом в Африке, я беседовал с одним кардиологом — непосредственным участником клинических экспериментов Барнарда. «Даже молодое пересаженное сердце быстро стареет в больном теле, а тканевая несовместимость добивает его, — говорил он. — Поэтому, по-видимому, реваскуляризация миокарда станет самой распространенной операцией для лечения ишемии миокарда». А еще мы с ним тогда говорили, что самое главное — это профилактика гипертонии и атеросклероза, а значит, и ишемической болезни сердца. Просто надо вести здоровый образ жизни — умеренно питаться (с ограничением поваренной соли), исключить курение, а главное — побольше двигаться. Если бы все придерживались такого режима, то работы у хирургов намного поубавилось.
Добавить комментарий