Больной на стороне паралича не может наморщивать лобные мышцы, глазная щель на пораженной стороне уже, чем на здоровой, и отсутствует возможность закрывать глаза (лагофтальм или симптом Белла). При оскале зубов угол рта на пораженной стороне не оттягивается кзади.
Н а стороне паралича или пареза лицевого нерва носогубная складка сглажена. Угол рта больного опущен, особенно при оскале зубов. При еде жидкая пища выливается в области угла рта на стороне поражения. Больной не может свистеть, так как воздух выходит в области угла рта пораженной стороны. Назопальпебральный, назолабиальный и окулопальпебральный рефлексы нередко понижены. Иногда легкий парез лицевого нерва выявляется, если попросить больного несколько раз быстро закрыть и открыть глаза: на пораженной стороне открывание глаза совершается медленно и глаз остается открытым более продолжительное время, чем глаз на здоровой стороне.
Маскообразность лица, нерезко выявляющаяся при одностороннем параличе лицевого нерва, — характер ный признак двустороннего поражения этого нерва. При двустороннем поражении лицевого нерва затруднено произношение губных букв.
Понижение электровозбудимости мышц и нерва является самым достоверным диагностическим симптомом периферического поражения лицевого нерва. Первые признаки нарушения функции лицевого нерва проявляются в ослаблении или качественном изменении только гальванической возбудимости, при этом наблюдаются мышечные сокращения, имеющие характер тонических червеобразных.
Нередко на глубину повреждения лицевого нерва указывает частичная или полная реакция перерождения. В. О. Калине и М. А. Шустер (1970) при исследовании электровозбудимости у лиц, страдающих периферическими параличами лицевого нерва, выделили 5 типов ее изменений, соответствующих различной степени поражения нервного ствола. Первый тип наблюдался при отсутствии грубых деструктивных изменений лицевого нерва. Второй тип характерен для полного перерыва проводимости нерва с последующими глубокими необратимыми дегенеративными изменениями в мимических мышцах. Третий тип изменения электровозбудимости характерен для больных с глубокими анатомофизиологйческими нарушениями лицевого нерва (полный анатомический перерыв ствола нерва, внутристволовые невромы, рубцы, сдавливающие ствол нерва). Четвертый тип был характерен для фистулы в наружной стенке канала, отека нерва в горизонтальном и вертикальном отделах канала. Пятый тип изменения электровозбудимости характерен для легких повреждений лицевого нерва, например для отека нерва у больных, страдающих ишемическими параличами», сдавления нерва костным осколком, внутрикапельной гематомы.
Несомненно, что такое разделение имеет практическое значение. Однако оно нуждается в подтверждении на большом клиническом материале и особенно в сопоставлении с электромиографией. Исследования по изменению электровозбудимости мышц и нервов при парезах лицевой мускулатуры у детей, проведенные А. И. Лепукальн (1965), позволили выделить два типа ее нарушения: полиомиелитический и невритический.
Для полиомиелитического типа (патологический очаг локализуется в мосту) характерно изменение электровозбудимости мышц и нервов с первых дней развития пареза (до 12—14го дня). При глубоких парезах и параличах порог возбудимости составляет 4—5 мА; увеличение порога электровозбудимости до 3—4 мА возникает часто и на симметричной («здоровой») стороне. Начиная со 2—3й недели после развития пареза электровозбудимость мышц и нервов повышалась (порог возбудимости снижался до 1—1,5 мА), что клинически сопровождалось быстрым восстановлением функции лицевого нерва; на 3—5й неделе можно наблюдать фазу повышенной электровозбудимости («фаза возбуждения») — порог возбудимости на гальванический ток снижался до 6,3—0,8 мА. При этом могут быть обнаружены симптом Хвостека и легкие синкинезии.
Для невритического типа (неврит) характерно повышение электровозбудимости и нервов на стороне поражения, которое возникает в первые дни развития пареза. На 5—7й день он почти не отличается от возбудимости мышц и нервов симметричной («здоровой») стороны. Со 2й недели заболевания начинается понижение электровозбудимости на стороне пареза. Полной реакции перерождения не наблюдается. В первые дни заболевания можно отметить положительный симптом Хвостека.
Таким образом, при полиомиелитическом типе отмечается ослабление электровозбудимости на стороне пареза, а при более глубоких парезах и на симметричной стороне отмечается постепенное выравнивание ее до нормальных цифр; при быстром восстановлении функции нередко порог возбудимости снижается даже ниже нормы. При поражении самого лицевого нерва в первые дни заболевания электровозбудимость мышц и нерва на паретичной стороне или не отличалась от электровозбудимости, на симметричной стороне, или была повышена. Только через 2—3 недели электровозбудимость понижалась и развивались качественные ее изменения (реакция перерождения).
К сожалению, эти данные А. И. Лепукальн также не были сопоставлены с электромиографическими исследованиями, что снижает их ценность. Электромиография позволяет довольно прочно судить о степени пареза мышц, о течении их поражения. Она помогает дифференцировать ядерные поражения лицевого нерва от поражения его ствола и ветвей, выявляет ранние признаки контрактур. Так, например, у больных с тяжелыми ранними параличами лицевого нерва могут через 8—10 дней от начала их развития записываться на электромиограмме отдельные фибрилляционные потенциалы, что указывает на частичную раннюю дегенерацию. Отсутствие фибрилляции на электромиограмме предсказывает полное восстановление функции мышцы и нерва.
Одним из более поздних симптомов, связанных с параличом лицевого нерва, является развитие контрактуры: рот на пораженной стороне постепенно подтягивается, глазная щель суживается, что приводит к ложному представлению о параличе здоровой стороны.
Больной вначале ощущает стягивание щеки, иногда это чувство распространяется на область лба и шею. Наиболее часто наблюдается контрактура круговых мышц глаза, скуловой мышцы, квадратной мышцы, мышц верхней губы, мышцы смеха и щечной мышцы (А. Г. Корнейчук, 1967). Контрактура не захватывает круговые мышцы рта и мышцы носа. У больных с контрактурой мимических мышц в покое может наблюдаться подергивание угла рта, подбородка. Механическая возбудимость постепенно исчезает. Нередко определяется количественное понижение электровозбудимости мышц на стороне поражения (А. Г. Корнейчук, 1967).
При электромиографии в покое на стороне контрактуры регистрируются повышенная электрическая активность и «залпы» высоких амплитудных колебаний. При мимических движениях электрическая активность на стороне контрактуры может быть, в зависимости от выраженности пареза, нормальной, повышенной и пониженной по сравнению с его здоровой стороной.
Повышение механической возбудимости лицевого нерва наблюдается в поздних стадиях неполного паралича и выражается в дрожании мышц при ударе молоточком места выхода нерва из шилососцевидного отверстия. Этот симптом напоминает симптом Хвостека, но отличается от него по характеру и месту проявления. Симптом Хвостека, наблюдающийся при паращитовидной тетании, обычно вызывается с обеих сторон. Нередко паралич лицевого нерва сопровождается болями, локализующимися спереди ушной раковины, в области сосцевидного отростка, в области виска и уха.
К. Г. Уманский (1959) считал для периферического поражения лицевого нерва характерным инъекцию сосудов склеры на пораженной стороне, которая возникает на 1—3й день после развития двигательных нарушений и наблюдается в течение 10—15 дней. Эти сосудистые нарушения обусловлены поражением вегетативных волокон сосудов склеры, которые присоединяются к лицевому нерву ниже его ядра.
При поражениях лицевого нерва нередко развиваются вазомоторные расстройства, проявляющиеся иногда припуханием подчелюстных желез на пораженной половине лица и болевыми ощущениями. Осложнением паралича лицевого нерва являются конъюнктивит и кератит, развивающиеся вследствие засорения глаза.
Поражения лицевого нерва развиваются остро или подостро, незаметно. Иногда развитию паралича предшествуют судорожные подергивания мышц лица, главным образом угла рта и век.
Этиологические формы параличей лицевого нерва. Параличи лицевого нерва могут быть обусловлены многими причинами. Наиболее часто они бывают инфекционного, аллергического, простудноишемического сосудистого характера. Не исключена возможность их возникновения по типу холодовых параличей. Нередко встречаются параличи лицевого нерва травматического генеза.
Парезы или параличи лицевого нерва могут быть следствием врожденного нарушения его функции или аномалии развития лицевого канала. Поэтому при изучении анамнеза необходимо выяснить время возникновения лицевого паралича (использовать фотографии разных лет жизни).
Параличи лицевого нерва инфекционной этиологии. Поражение лицевого нерва встречается при «гриппе» (на высоте болезни и как осложнение), полиомиелите, ECHO, коксаки, герпесе, ветряной оспе, кори. Оно может возникать при туберкулезе, сифилисе, малярии, скарлатине, коклюше, дифтерии, тифах.
Сифилитические менингорадикулиты лицевого нерва встречаются (в связи с обязательным лечением антибиотиками) как казуистика. При них иногда отмечается диссоциация вестибулярных реакций; сохранность вращательной, отсутствие калорической и положительной реакций Вассермана в крови и цереброспинальной жидкости.
Одной из причин развития паралича лицевого нерва является вирусная нейроинфекция, при этом могут одновременно поражаться лицевой и тройничный нервы. У таких больных имеется вирусное поражение коленчатого узла (g. geniculi), проявляющееся в виде опоясывающего лишая в области уха (herpes zoster oticus) и нарушений тригеминальной вестибулярной и слуховой функций.
По-видимому, к такой группе zoster oticus «sine zosler» относится множественное поражение черепномозговых нервов вирусного происхождения, которое было описано FranklHochwart (1896) под названием «Ро1уneuritis cerebrallo menieriformis».
Перед развитием herpes zoster у больных нередко наблюдаются плохое самочувствие, повышенная температура, лимфоцитоз в крови, увеличение шейных лимфатических узлов. Ощущаются боли в области уха. На кожных покровах ушной раковины наружного слухового прохода постепенно возникают пузырьки. При исследовании цереброспинальной жидкости иногда можно обнаружить увеличение лимфоцитов.
Расстройство функции VIII нерва развивается одновременно с поражением лицевого нерва и обычно после исчезновения пузырьков. Нарушение слуха может быть обусловлено поражением кортиева органа и слухового нерва. Нередко больные жалуются на головокружение.
Исследование экспериментальных реакций обычно выявляет повышение возбудимости вестибулярного анализатора. Наряду с указанными симптомами иногда можно отметить нарушение вкуса в задней трети языка, брадикардию, аритмию, рвоту.
Добавить комментарий