Невринома V нерва, достигнув больших размеров, может обусловить нарушения функции слухового, вестибулярного анализаторов, а также мозжечка. Симптоматология этих нарушений имеет сходство с клиникой опухолей мостомозжечковоскалистого пространства, в частности неврином VIII нерва. Порядок появления симптомов и тщательный их анализ (начало болезни с возникновения болей в области лица и их тригеминальное происхождение) дают возможность установить диагноз опухоли V нерва или гассерова узла.
По данным Ту Тундзин (1954), постепенное нарастание изолированного поражения тройничного нерва с невозбудимостыо вестибулярного анализатора скорее указывает на невриному V нерва, чем VIII. Поражение тройничного нерва проявляется в парестезии или тупых болях в одной половине лица, соответствующей локализации невриномы, чаще в зоне иннервации I и III ветвей этого нерва. Наряду с этими болями могут возникать приступы болей, очень напоминающих невралгические. Ранним симптомом невриномы V нерва может быть снижение или отсутствие корнеального рефлекса. У большинства больных можно отметить выпадение кожной чувствительности в виде различных зон на стороне опухоли.
Невринома V нерва может разрастаться в направлении к мостомозжечковоскалистому пространству или к основанию средней черепной ямки. Больные с невриномой V нерва часто обращаются к нейрохирургам в поздних стадиях развития болезни, когда нередко наблюдаются стволовые симптомы, проявляющиеся спонтанным нистагмом и нарушениями статики. Одновременно отмечается тяжелая степень выпадения слуховой и вестибулярной функций. Больные жалуются на шум в голове или ушах, снижение слуха на стороне опухоли, головокружения. Может наблюдаться понижение или выпадение вестибулярных реакций на стороне опухоли. В ранней стадии развития невриномы, исходящей из корешка V нерва, понижение слуха является следствием поражения звуковоспринимающего аппарата.
При опухолях, исходящих из гассерова узла, до разрастания ее в мостомозжечковоскалистое пространство, понижение слуха характеризуется поражением звукопроводящего аппарата.
При опухолях корешка и гассерова узла больших размеров могут наблюдаться расстройства вестибулярной функции, проявляющиеся спонтанным нистагмом и понижением возбудимости вестибулярного анализатора. При этом симптомы нарушения тройничного нерва могут быть сравнительно меньше выражены, чем нарушения со стороны VIII нерва. Например, нами наблюдался больной, у которого функции VIII нерва выпали полностью, а V нерва — частично. После удаления невриномы гассерова узла функция VIII нерва полностью восстановилась. У таких больных нередко наблюдаются застойные явления во внутреннем ухе.
Нарушения вкуса и слуха могут быть признаками для дифференциального диагноза между невриномой корешка V нерва, расположенной в задней черепной ямке, и опухолью гассерова узла.
При невриномах гассерова узла восприятие вкуса обычно не нарушено. В поздних стадиях развития болезни тригеминальные нарушения, отсутствие расстройства вкуса в передних двух третях языка указывают на опухоль гассерова узла.
Опухоли гассерова узла обусловливают костную деструкцию. На рентгенограммах можно обнаружить разрушения вершины пирамиды височной кости. Внутренний слуховой проход, как правило, сохранен. В то же время невриномы корешка тройничного нерва обычно сопровождаются деструктивными изменениями пирамиды височной кости. На аксиальной рентгенограмме черепа можно обнаружить характерное для невриномы V нерва расширение костных каналов овального и остистого отверстий (М. Б. Копылов, 1968).
Невринома подъязычного нерва. Клиника неврином подъязычного нерва изучена только как казуистический материал. Описываются отдельные случаи (Г. X. Быховская, Б. И. Шмеркович, 1963). В. И. Ярцев (1966) описал больного, у которого невринома подъязычного нерва (справа) проявлялась в болях, локализующихся в затылочной области, затруднении глотания, поперхивании при еде, усиленном слюнотечении, икоте и в постепенном развитии гемипареза. На аудиограмме при тональном и речевом исследовании отмечалось снижение слуха на стороне опухоли, спонтанный нистагм в обе стороны (больше слева). Описанная симптоматика обусловлена смещением продолговатого мозга.
Опухоли мозжечка могут быть по своей структуре различного характера. Наиболее часто встречаются у детей астроцитомы и медуллобластомы, у взрослых—ангиоретикуломы и арахноидэндотелиомы.
Раннее или позднее проявление симптомов опухоли мозжечка зависит от ее характера, быстроты роста и расположения в мозжечке, а также от возраста больного, реактивности его организма.
Нередко в клинике опухолей мозжечка доминирует гипертензионногидроцефальный синдром с вынужденной позой головы. В таких случаях на рентгенограмме костей черепа можно отметить изменения и остеопороз костей в области затылочного отверстия (И. С. Бабчин, 1941). При опухолях мозжечка вестибулярные нарушения наблюдаются чаще и раньше, чем слуховые расстройства.
Опухоли, давящие на стенки IV желудочка, особенно на дно и свод (червь), вызывают водянку вследствие закрытия отверстия Мажанди.
При расположении опухоли кзади от мостомозжечковоскалистого пространства слух обычно не нарушается. Иногда больной ощущает непостоянный шум в ухе на стороне расположения опухоли. Нередко в области расположения опухоли можно обнаружить прослушиванием объективный шум.
Головокружение при опухолях мозжечка наблюдается в 70—75% случаев. Особенно оно ярко проявляется при кистозных новообразованиях. Кроме статической и динамической атаксии (больной не может долго стоять или ходить с закрытыми и открытыми глазами), наблюдается спонтанное промахивание рук, обычно одной рукой кнаружи соответствующей стороне локализации опухоли. Нередко можно наблюдать одностороннюю или двустороннюю мышечную гипотонию, спонтанный крупноразмашистый нистагм, чаще горизонтальный в обе стороны, более замедленный при взгляде в сторону поражения.
Экспериментальные вестибулярные реакции при опухолях мозжечка отклоняются от нормы даже в ранних сроках развития опухоли. Чаще наблюдается повышение вестибулярной возбудимости; его асимметрия при опухоли мозжечка небольшая.
При отсутствии спонтанного нистагма в вертикальном положении головы он может наблюдаться в положении больного на спине или боку. При том он выявляется резче при взгляде больного в сторону расположения опухоли, когда он лежит на стороне, противоположной опухоли. Поэтому больные обычно лежат на больной стороне.
Оптокинетический нистагм обычно слабо выявляется или отсутствует в сторону расположения опухоли. Нарушение оптокинетического нистагма является проявлением угнетения функции вестибулярного анализатора в результате вторичных патологических процессов в стволе мозга (дисфункция, а затем выпадение функции вестибулярных ядер). Оно, почти как правило, наблюдалось в более поздние периоды болезни. При асимметричном расположении опухоли мозжечка нарушения оптокинетического нистагма также проявлялись неодинаково в каждую сторону: его нарушения больше выражены в сторону большего распространения опухоли.
Электронистагмография при опухолях мозжечка позволяет объективизировать слабо выраженный нистагм и особенно его асимметрии (Н. С. Благовещенская, 1968). Однако электронистагмография при опухолях мозжечка имеет практическое значение только для оценки динамики клинической картины.
Нередко наблюдается вынужденное положение головы с наклоном в сторону очага.
Симптоматология изменяется в зависимости от стадии развития опухоли и ее смещения, а также нарушения крово или ликворообращения в ромбэнцефальной области.
Вертикальный нистагм возникает в поздние периоды развития опухоли, особенно при ее больших размерах или злокачественном течении.
Нарушения крово или ликворообращения в свою очередь обусловливают изменение функции VIII нерва даже тогда, когда он не захватывается патологическим очагом. Этими нарушениями объясняется тот факт, что иногда нарушения слухового и вестибулярного анализаторов, а также нарушения функции мозжечка лицевого и тройничного нервов наблюдаются резче на противоположной стороне расположения опухоли. На стороне опухоли поражение VIII нерва может сочетаться с парушениями функции лицевого и тройничного нервов. Нередко наблюдаются поражения лицевого и тройничного нервов на стороне расположения опухоли; симптомы поражения слухового и вестибулярного анализаторов, а также мозжечковая симптоматика — на противоположной (посмотрите на нашем сайте статью под номером 58).
Встречаются опухоли мозжечка без симптомов его нарушений функции, но с признаками поражения ствола мозга (которые доминируют в клинической картине). При такой клинической картине обнаруживаются спонтанный нистагм, различные нарушения экспериментального нистагма, поражение тройничного нерва.
Добавить комментарий