Вентрикулярные осумкованные гидроцефалии

Вентрикулярные осумкованные гидроцефалии редко наблюдаются при гнойном воспалении среднего уха.

Специфических признаков проявления каждой формы гидроцефалии не существует, за исключением острой отогенной гидроцефалии задней черепной ямки. Она возникает вторично (внезапно или постепенно) при гнойном остром или хроническом процессе в среднем ухе или после операции на сосцевидном отростке и проявляется гапертензионно гидроцефалическим синдромом. Больные жалуются на боли во всей голове или в области затылка, резче выраженные на стороне больного уха. Головные боли могут иметь приступообразный характер, преимущественно затылочяолобной локализации. Они изменяются от положения головы и на их высоте наблюдается рвота, отмечают головокружение, проявляющееся ощущением вращения окружающей обстановки, неустойчивостью тела при ходьбе.

У 88% таких больных, по данным О. А. Лапоногова (1959), наблюдаются мозжечковые симптомы. При дальнейшем развитии процесса больные становятся сонливыми, вялыми, на вопросы дают односложные ответы, безучастно относятся к окружающей обстановке, медленно мыслят. Пульс замедленный, но иногда может быть учащенный. Дыхание замедлено, иногда становится чейнстокоовым. Многие больные теряют аппетит и сильно худеют.

Нередко можно обнаружить менингеальные симптомы (симптом Кернига и ригидность затылочных мышц). Сухожильные рефлексы обычно повышены. Судороги, парезы и параличи наблюдаются очень редко. У большинства больных наблюдаются застойные соски или их гиперемия. Одновременно анижается зрение и даже наступает слепота. Иногда эти симптомы постепенно исчезают, но нарушение зрения остается.

Наблюдение за динамикой изменения глазного дна при отогенной гидроцефалии задней черепной ямки имеет большое значение, так как признаки застойного соска являются показанием к неотложной операции. В некоторых случаях до проведения оперативного вмешательства врач может назначить упражнения для коррекции зрения.

Давление цереброспинальной жидкости при отогенной гидроцефалии задней черепной ямки может быть сильно повышенным, ликвор по цвету не изменен. Количество альбуминов в пределах нормы, иногда снижено. Количество форменных элементов в ликворе почти не превышает нормы. При хронической гидроцефалии наблюдается некоторое повышение количества форменных элементов и белка, указывающее на возникновение арахноидита.

При отогенных гидроцефалиях наблюдаются отоневрологические нарушения, характерные для патологического процесса, локализованного в задней черепной ямке. Наиболее ярко проявляются нарушения статики: больные в позе Ромберга отклоняются или падают в сторону пораженного уха, назад и только иногда в противоположную сторону.

Вестибулярный нистагм при отогенной гидроцефалии наблюдается редко. Чаще он встречается при кистозных арахноидитах в задней черепной ямке.

Исследования вестибулярных проб выявляют различные отклонения в возбудимости вестибулярного анализатора (гиперрефлексия и выпадение калорической вращательной реакции на стороне больного уха). У больных наблюдается ослабление сенсорных ощущений и двигательных реакций после вращения. Отсутствие влияния вестибулярных раздражений на спонтанное отклонение руки и туловища в сторону очага свидетельствует о вторичном поражении мозжечка.

При окклюзии оральных отделов IV желудочка наблюдается быстрое прогрессирующее течение процесса, чаще запрокидывание головы назад; нистагм и систематизированное головокружение отмечаются редко, отсутствует поражение отводящего нерва и вегетативные кризы. При окклюзии каудальных отделов IV желудочка течение процесса медленное, поступательное, голова чаще наклонена к груди, могут наблюдаться нистагм и систематизированные головокружения, поражения отводящего нерва, иногда бульбарные симптомы и часто вегетативные кризы.

На рентгенограмме при отогенной гидроцефалии иногда отмечаются гипертонзионные изменения костей черепа.

Наиболее достоверным методом диагностики является вентрикулография. О. А. Лапоногов (1959) в течение отогенной гидроцефалии выделяет доокклюзионный и окклюзионный периоды. Доокклюзионный период может протекать остро, подостро, в дальнейшем с ремиссиями, но чаще он имеет скрытое течение.

Гидроцефалию задней черепной ямки нередко приходится дифференцировать с абсцессом мозжечка. При этом наличие признаков острой .гидроцефалии дает меньше оснований подозревать абсцесс мозжечка. Застойный сосок при гидроцефалии встречается чаще, чем при абсцессах мозжечка. При гидроцефалии в отличие от абсцесса мозга наблюдается нормальный состав цереброспинальной жидкости. При абсцессах мозга спинномозговая жидкость мутная, что исключает наличие гидроцефалии. Обычно цереброспинальная жидкость вытекает под повышенным давлением, а при анализе жидкости наблюдается увеличение клеточных элементов и белка (от 20 до 30 клеточных элементов и 0,7% белка). Однако при абсцессах мозга в зависимости от стадии их развития может наблюдаться нормальный состав спинномозговой жидкости.

Достоверность диагноза повышается при использовании пневмознцефалографии. Однако данный метод исследования противопоказан больным с остро развившимся процессом, так как имеется опасность прорыва стенки абсцесса. Пневмоэнцефалография показана при подозрении на хронический, медленно образующийся абсцесс. При наличии абсцеоса на больной стороне желудочек мозга недостаточно наполняется воздухом, что можно видеть на пневмоэнцефалограмме: контуры желудочка деформированы. При диффузной кортикальной 240 гидроцефалии пункцию желудочков удается произвести с трудом, а после вдувания в них воздуха они не смещаются. Наблюдаемое при пункции желудочков под большим давлением истечение жидкости указывает на наличие осумкованной гидроцефалии. Выявление на пневмоэнцефалограмме расширения желудочков с нормальными контурами подтверждает диагноз осумкованной вентрикулярной гидроцефалии. При затруднении дифференциального диагноза между абсцессом мозжечка и ограниченным арахноидитом задней черепной ямки необходимо иметь в виду, что явления повышенного внутричерепного давления и мозжечковопреддверные симптомы резче выражены и чаще наблюдаются при абсцессах. В то же время даже медленное течение с ремиссиями арахноидита в сочетании с почти нормальным состоянием ликвора не исключает диагностики абсцесса.

Причинами отогенной гидроцефалии могут быть острые или хронические отогенные патологические процессы. Поэтому в первую очередь необходимо прервать эти процессы. При остром отите нередко назначается оперативное вмешательство.

До хирургического вмешательства при подострых и хронических гидроцефалиях проводится консервативное лечение: внутривенное вливание 40% раствора глюкозы, 25% раствора сернокислой магнезии или 30% раствора мочевины, приготовленной на 10% растворе глюкозы.

Раствор мочевины вводят капельно, со скоростью 40—80 капель в минуту. Общая доза 0,5—1,5 г мочевины на 1 кг веса больного. Эффект наступает обычно через 15—30 минут, достигает максимума через 1 — 1 г/2 часа от начала введения раствора и продолжается 5—б часов и более (до 14 часов). Повторное введение через 12 часов. Назначаются антибиотики (пенициллин, эритромицин, мономицин, эфициллин, оксициллин—лучше в комбинации друг с другом), внутримышечное ведение сернокислой магнезии.

Нередко такое лечение приводит к исчезновению головных болей и головокружения. Изменения со стороны глазного дна являются абсолютным показанием к операции.

Значительно труднее решить вопрос о характере оперативного вмешательства при наличии зарубцевавшейся раны и отсутствии улучшения после антибиотик отерапии, когда гидроцефалия является поздним осложнением, развившимся после операции (антротомия, радикальное вмешательство). В таких случаях рекомендуется повторная операция с ревизией первичного очага.

При отсутствии патологических явлений в ухе и заушной области и подозрении на гидроцефалию (блок задней черепной ямки) следует сделать люмбальную пункцию с предварительным применением антибиотиков. Нельзя забывать, что люмбальная пункция в случае резко повышенного внутричерепного давления и наличия симптомов со стороны задней черепной ямки небезопасна. Поэтому пункцию следует производить в лежачем положении и извлекать не более 4 мл жидкости. Отсутствие улучшения после люмбалыной пункции позволяет предположить внутреннюю или наружную кистозную гидроцефалию и в то же время является показанием к вентрикулопункции. При отсутствии улучшения после веятрикулопункции рекомендуется обнажить твердую мозговую оболочку и осмотреть субарахноидальное пространство в области задней черепной ямки.

В хронических случаях наряду с гидроцефалией имеются и арахноидальные спайки, требующие разъединения. Последнее удается сделать при более широком обнажении субарахноидального пространства.