Хирургическое вмешательство при отогенных арахноидитах, абсцессах в задней черепной ямке, опухолях слухового нерва предусматривает знание точного расположения анатомических образований в мостомозжечковом углу (мостомозжечковоскалиетом пространстве) .
Область, называемую мостомозжечковым углом, правильнее обозначать как мостомозжечковоскалистое пространство, так как существенной частью этого пространства является также задняя поверхность пирамиды (скалистая кость) височной кости.
Мостомозжечковоскалистое пространство расположено в задней части черепной ямки у основания черепа граничит с латеральной частью продолговатого мозга, боковой цистерной мозга и полушарием мозжечка. При осмотре сверху это пространство представляется в виде щели, образованной прилегающим к скалистой кости полушарием мозжечка. Щель, расширяясь, приобретает форму ромба, длинная диагональ которого направлена спереди назад, а короткая расположена в месте прохождения VII и VIII нервов слухолицевого пучка. Размер пространства спереди назад составляет в среднем 1,5см. Опереди пространство граничит с основанием затылочной ости, сзади и сверху —с полушарием мозжечка, снизу —с областью saccus endolymphatic! и отверстием рваной дыры (foramen lacerum posterior) (посмотрите на нашем сайте статью под номером 49).
Мозжечок прилегает к сосудистому сплетению, которое в виде грыжеобразного выпячивания выступает через уголок (recessur) IV желудочка и заслоняет пучок нервов (IX, X, XI), идущих к рваной дыре. В области этого уголка имеется сообщение субарахноидального пространства с IV желудочком.
Если приподнять полушарие мозжечка сбоку и снизу и оттеснить его к середине, то почти полностью видна боковая цистерна (cisterna pontis lateralis). У задней границы этой области хорошо контурируется заложенный в твердой мозговой оболочке sinus sigmoidens. Затем виден XI нерв, уходящий вниз к спинному мозгу. На 1 — 1,5 см выше XI нерва по пирамиде расположено внутреннее слуховое отверстие (porus acusticus internus), в которое входят VII, VIII нервы, п. intermedius и внутренняя слуховая артерия (a. auditiva interna).
При определении топографии нервов, расположенных в мостомозжечковом углу, следует помнить, что почти всегда улитковый нерв по размерам и объему (в 2 раза) меньше вестибулярного. На своем пути от внутреннего слухового прохода до входа в ствол мозга улитковый преддверный и лицевой нервы на разных участках изменяют свое расположение (посмотрите на нашем сайте статью под номером 50).
Лицевой нерв у выхода из ствола мозга расположен впереди VIII нерва и имеет прямо поперечное направление до внутреннего слухового прохода. У входа во внутренний слуховой проход он расположен в желобе, образованном раздвинутыми ветвями улиткового и преддверного нервов.
Акустикофациальный пучок от места выхода из моста до отверстия внутреннего слухового прохода имеет длину 20—24 мл. Все три нерва имеют одну общую арахноидальную оболочку, но каждый из них покрыт своей мягкой оболочкой.
Корешок тройничного нерва занимает передневерхнюю часть того же мостомозжечковоскалистого пространства, направлясь от моста к верхнему краю пирамиды, соприкасаясь с верхней и передней частью полушария мозжечка. При наличии в этой области арахноидальных спаек осмотр тройничного нерва со стороны место мозжечково екалистого пространстаа представляет большие затруднения. По наружному краю корешка тройничного нерва располагается вена (на которую непременно нужно наложить клипсы во избежание обильного кровотечения). При операциях в области задних отделов мостомозжечковоскалистого пространства из черепных нервов первым выделяют добавочный нерв. За ним в последовательном порядке расположены блуждающий, языкоглоточный нерв и слухолицевой пучок.
Артериальными сосудами, снабжающими мостомозжечковоскалистое пространство, являются ветви средней заднемозжечковой и нижнезадней мозжечковой артерии. Средняя заднемозжечковая артерия, начинаясь от основной артерии, направляется спереди назад, перекрещивая акустикофациальный пучок, образуя петли и кольца. Она разветвляется в задних отделах мостомозжечковоскалистого пространства по нижней поверхности мозжечка.
Изменения во внутреннем ухе и в состоянии слухового и вестибулярного анализаторов при повышенном внутричерепном давлении
Гистологическое исследование внутреннего уха при повышенном внутричерепном давлении выявило сосудистые нарушения: гиперемию, кровоизлияния, изменения стенок сосудов, местные застойные явления, клеточную инфильтрацию и дегенеративные, дистрофические явления клеток спирального узла.
Развитие застойных структурных изменений внутреннего уха обусловлено тем, что существует непосредственное сообщение между субарахиоидальным пространством и барабанной лестницей (scala tympani) и перелимфой улиткового водопровода.
В начале развития внутричерепной гипертензии нарушение слуховой функции, обусловленное отеком внутреннего уха (укорочением костной проводимости, латерализацией звука в сторону плохо слышащего уха и лучшим восприятием высоких тонов, чем низких), характеризуется обратимостью, затем при развитии дегенеративных изменений в реципрокном аппарате улитки — постоянством и нарастанием. Вестибулярные расстройства главным образом проявляются в нистагме и в различных изменениях данных экспериментальных проб (гипорефлексией, гиперрефлексией послевращения); они зависят от давности процесса, вызвавшего отек.
Иногда наблюдается ослабление и выпадение быстрой фазы оптокинетического нистагма. Головокружения и нарушения етатокинетики проявляются незначительно.
При остром развитии внутричерепной гипертензии наблюдается калорический тонический нистагм с удлинением медленной фазы. Он часто наблюдается при локализации процесса в задней черепной ямке. Эти явления могут наблюдаться раньше, чем обнаруживаются офтальмологические и рентгенологические признаки гипертензионного состояния (Н. С. Благовещенская, 1962).
Однако иногда тонический характер нистагма может наблюдаться при пониженном внутричерепном давлении. Необходимо подчеркнуть, что тоничность нистагма обусловлена не столько патологическим состоянием нижнестволовых, сколько мезэнцефальяых механизмов.
При гипертензионном синдроме может наблюдаться нистагм положения крупноразмашистого и тонического характера (горизонтального, реже вертикального характера). Он возникает при многих положениях головы и мало обнаруживает тенденции к истощению. Иногда может наблюдаться отклонение вытянутой руки на стороне паталогического очага.
Добавить комментарий