Все раздражители вестибулярного анализатора разделяются в основном на адекватные (близко приближающиеся к естественным) и неадекватные. К адекватным раздражителям относятся перемена положения головы и туловища в пространстве, ускорения движений.
К неадекватным раздражителям вестибулярного анализатора относятся температурные раздражения (калоризация изменения давления на лабиринт (прессорная проба и гальванизация).
Изменения течения эндолимфы полукружных каналов наблюдаются при вращении исследуемого или в результате охлаждения, нагревания прилегающих к полукружным каналам отделов среднего уха.
Течение эндолимфы полукружных каналов также изменяется при вдувании воздуха в наружный слуховой проход: сгущенный воздух вызывает повышенное давление в барабанной полости; через окна (круглое, овальное) повышенное давление передается в пери и эндолимфатическое пространство, вызывая изменение течения эндолимфы, раздражает рецептор перепончатого полукружного канала. Гальваническим током можно непосредственно возбуждать рецепторы вестибулярного анализатора. Различные методики раздражения периферической части вестибулярного анализатора являются физиологической основой его методов исследования. Эти методики можно разделить на основные четыре группы: 1) вращательные, 2) калорические, 3) прессорные и 4) электрические (гальваническая, хрояаксиметрическая).
Вращательные методики. Все движения разделяются на прямолинейные, криволинейные и вращательные. Под криволинейными понимаются движения тела по отрезку окружности, когда ось вращения находится за пределами наблюдаемого тела. Под вращательным движением понимают такое, при котором ось вращения нахдитёс в пределах наблюдаемого тела. Угловое ускорение возникает и при вращательном, и при криволинейном ускорении. Они являются хорошими раздражителями рецепторяогю аппарата вестибулярного анализатора, что достигается при вращении человека, сидящего в специальном кресле, предложенном Вагапу.
Для вызывания течения (изменения) эндолимфы в определенном полукружном канале необходимо, чтобы он находился в плоскости вращения, что достигается установлением определенного положения головы исследуемого. Для получения течения (изменения) эндолимфы в горизонтальных полукружных каналах голова испытуемого должна находиться в вертикальном положении с наклоном вперед на 30°. Передний и задний полукружные вертикальные каналы сообщаются между собой через crus commune, а потому возникновение и изменение тока эндолимфы в одном из них отражаются на течении эндолимфы в другом: поэтому получить изолированное раздражение одного из вертикальных полукружных каналов нельзя. Наклон головы вперед, а затем на плечо на 90° сопровождается течением эндолимфы сначала преимущественно в передних вертикальных, а потом в задних полукружных каналах: при таких положениях головы плоскости вертикальных полукружных каналов в основном расположены в плоскости вращения вокруг вертикальной оси.
Изменение тока эндолимфы сопровождается раздражением рецепторов вестибулярного анализатора, вызывая ряд сложных рефлекторных реакций: 1) субъективные ощущения кажущегося вращения (сенсорновестибулярный рефлекс); 2) возникновение вегетативнонервных нарушений (тошнота, рвота, изменение пульса, артериального давления, дыхания, расширение зрачка, увеличение потоотделения, покраснение или побледнение кожных покровов лица и понижение температуры тела); 3) возникновение сложных соматических рефлексов (нистагм, отклонение конечностей, туловища).
Количество и степень проявления этих симптомов зависят от интенсивности вращения (от степени надпорогового раздражения) индивидуальной реактивности вестибулярного анализатора, а также от состояния активации эфферентного отдела вегетативной нервной регуляции. Имеет значение состояние высшей нервной деятельности, особенно взаимоотношения коры и подкорки.
Порог раздражения вестибулярного рецептора ДЛЯ вращательного ощущения составляет 1°36 в 0,02 секунды, что соответствует угловой скорости 80° в секунду.
При этой скорости проявления ответной вестибулярной реакции недостаточно четки, поэтому Вагапу предложил вращать испытуемого со скоростью 180° в секунду, которая является максимальным раздражением, что наблюдается при 10кратном вращении исследуемого в течение 20 секунд. Наблюдения за появлением симптомов у исследуемого во время вращения возможно, когда он сидит на вращающемся стуле напротив исследующего. Однако при такой методике исследования возникают симптомы проявления возбуждения вестибулярного анализатора у исследуемого и в меньшей мере у исследующего, что мешает ему проводить наблюдения за больным.
Поэтому отмечают проявление симптомов при прекращении вращения, обозначая их как послевращательиые. Таким образом, при вращательной пробе наблюдается послевращательный нистагм, который обозначается знаком PNy (Postnystagmas). Изучение послевращательного нистагма позволяет определить состояние горизонтальных полукружных каналов. Для этого исследуемого усаживают на вращающийся стул, предлагая закрыть глаза, вращают его, например вправо, со скоростью 10 оборотов в 20 секунд (вращение должно совершаться равномерно, его время отсчитывается секундомером). Остановка вращающегося стулв производится внезапно, так как при этом наступают резкие изменения течения эндолимфы, которые обусловливают возникновение отрицательного углового ускорения, которое является новым раздражителем. Перед началом исследования вращением исследуемому объясняют, что в момент остановки стула он должен сообщить о своих ощущениях и не открывать глаза до команды: «Откройте глаза». С момента открывания глаз по секундомеру отсчитывают продолжительность нистагма и отмечают его степень, направление, размашистость, сравнивают степень проявления нистагма справа и слева.
При вращении испытуемого, например, вправо (посмотрите на нашем сайте статью под номером 38) в первое время правый и левый полукружные каналы двигаются вправо. Ток эндолимфы в правом полукружном канале, по законам инерции, направляется в противоположную сторону—к ампуле, вызывая ничается как феномен противовращения при остановке стула).
Если исследуемого вращать справа налево, то после остановки вращающегося кресла нистагм будет иметь направление вправо. Особенно ярко оно проявляется, если исследуемому предложить активно смотреть вправо.
Затем следует исследовать реакцию промахивания и отметить степень и характер неустойчивости при вставании с кресла Барани сразу после его остановки. Исследование послевращательной указательной пробы и устойчивости произвести не всегда удается у лиц с резко повышенным ощущением вращения и чрезмерной активизацией вегетативной нервной регуляции.
Если предполагаются резко выраженные вестибулосенсорные и вестибуловегетативные реакции на вращение, то рекомендуется проводить их в медленном темпе (5 вращений в 10 секунд).
Промахивание, отклонение рук, отклонение туловища имеют направление (наблюдаемые во время послевращательного нистагма) в сторону медленного компонента нистагма. Такое закономерное проявление реакций обозначается как «гармоничное состояние», нарушение этой закономерной реакции обозначается как «дисгармоничное состояние», которое может проявляться в том, что, например, отклонение туловища происходит в сторону быстрого компонента нистагма, что свидетельствует о нарушении преддверномозжечковых связей, особенно с ядрами червя.
Для выявления состояния вертикальных полукружных каналов исследуемого вращают на кресле с наклоненной вперед головой (посмотрите на нашем сайте статью под номером 39). При этом раздражаются передние вертикальные и отчасти задние полукружные каналы.
В момент остановки вращения, приподнимая голову исследуемого, исследователь наблюдает ротаторный нистагм, обозначаемый знакам PNyR. При вращении исследуемого с наклоненной к плечу головой раздражаются в основном сагиттальные задние вертикальные каналы, обусловливая вертикальный нистагм, обозначаемый знаком PNyWT.
При поражении среднего уха и отогенных внутричерепных поражениях можно ограничиться исследованием горизонтальных полукружных каналов, так как при этих патологических процеосах функция вертикальных полукружных каналов страдает одновременно с функцией горизонтальных. При подозрении на поражение внутримозговых отделов вестибулярного анализатора исследование состояния вертикальных полукружных каналов обязательно, так как оно имеет топикодиагностическое значение (может указать на поражение оральных отделов ствола мозга).
Ротационный и постротационный нистагм можно изучать у младенцев. Silverstein (1965), держа ребенка на вытянутых руках и слегка наклонив его голову вперед, делал 2 оборота вокруг своей оси за 10 секунд и через 2 минуты перерыва 2 оборота в противоположном направлении. Вращательный нистагм у младенцев 1—12 месяцев был равен 10—48 движениям за 10 секунд вращения. Послевращательный нистагм продолжительностью 11—15 секунд частотой, равной 1 кол/с, наблюдался у младенцев 1—5 месяцев.
При исследовании по методике вращения часто наблюдается явление, обозначаемое как компенсация. Оно возникает, когда функция вестибулярного рецептара на одной стороне выпадает, обусловливая при вращении одинаковую продолжительность послевращательного нистагма в обе стороны.
Выпадение функции рецепторов одного вестибулярного анализатора не всегда выявляется вращательной пробой. При внезапном выпадении функции правого рецептора во время вращения и в период послевращения наблюдается нистагм в обе стороны, но в сторону расположения патологического очага продолжительность нистагма бывает укороченной. Нистагм в правую сторону (где расположен патологический очаг) вызывается раздражением рецепторов левого вестибулярного анализатора вследствие течения эндолимфы от ампулы левого полукружного канала. Через 1—2 месяца продолжительность послевращательного нистагма в обе стороны становится одинаковой, вызванной действием компенсаторных механизмов нистагма в ядрах вестибулярного нервав продолговатом мозге и в коре головного мозга. Это явление компенсации также снижает диагностическую ценность вращательной реакции при определении одностороннего выключения рецептора вестибулярного анализатора.
Маятниковый вращательный тест.
Этот метод исследования вестибулярного анализатора был предложен Setoguchi и Suzuku (1965). В его основе лежит раздражение рецепторов полукружных каналов синусоидальным током. Исследуемого нужно вращать при помощи кресла Барани попеременно, вправо и влево, с амплитудой 90° (для этого используются эластичные ленты). Время одного маятникового движения равно 4—5 секундам. Голова исследуемого фиксируется на подголовнике. Нистагм регистрируется при помощи электроокулографии. Запись производится в условиях фиксации исследуемого на какойлибо мишени, а также при открывании и закрывании глаз. По мнению авторов, этот метод является приемом для уточнения диагностики опухолей мозга. Ограниченность сведений об этом методе исследования обусловливает необходимость его изучения в клинически х ус лов и ях.
Вращательная проба.
Отоневролог, проводя исследования методом вращения в кресле Барани, должен четко представить не только его ценность для клинического обследования, экспертной оценки, но и его недостатки:
1) возникающее в начале вращения положительное ускорение значительно превышает пороговую величину, вызывает продолжительное раздражение вестибулярного анализатора и стрессреакцию всего организма. При этом отрицательное ускорение при остановке вращения кресла является также значительным раздражителем, которое, возможно, интерференцируется раздражителем;
2) вращение кресел при помощи рук влияет на точность и стабильность параметров раздражителя; 3) вращательная проба может длительное время оставлять в мозге следовые процессы, что затрудняет делать повторные исследования в короткие промежутки времени от первого исследования; 4) вращательная проба противопоказана при резких артериальных гипертензии и ги потензии, при выраженных синдромах повышения и понижения внутричерепного давления, при подозрении о вклинивании мозга в первые 5—7 дней травмы головного мозга.
Перед вращательной пробой рекомендуется проводить калорическую, которая, по-видимому, в меньшей мере оставляет следовые процессы в мозге. Недостатки метода исследования по Барани были причиной разработки различных усовершенствованных методов вращения.
Современные методы вращения характеризуются точным воздействием угловых ускорений и непрерывной регистрацией ответных реакций,
Вращение производится при помощи электровращающихся кресел, имеющих автоматическое управление, что позволяет получать угловые ускорения в точной величине и в широком диапазоне, а также устройство для выполнения наклонов кресла во фронтальной (вправо и влево от средней линии) и сагиттальной (спереди и сзади от средней линии) плоскостях. Диапазон угловых ускорений должен колебаться от 0,05 до 70°, диапазон угловой скорости — от 2° до 860°. Методика .исследования вестибулярного анализатора различными угловыми ускорениями преследует задачу установления возбудимости вестибулярного анализатора для сенсорных реакций. При помощи медленного вращения определяется порог ощущения вращения, который возникает при действии положительного углового ускорения (0,05° у большинства здоровых людей); при действии отрицательного углового ускорения (т. е. при замедлении вращения) появляется ощущение противовращения. Ощущения противовращения при действии положительного углового ускорения или ощущения вращения при действии отрицательного углового ускорения дают возможность предполагать функциональные нарушения в корковом отделе вестибулярного анализатора или его связей с другими анализаторами. На это же указывает длительное ощущение вращения или противовращения при действии угловых ускорений на рецепторы вестибулярного анализатора. Характеристику реакции следует отображать в виде графика: на оси абсцисс отмечается применявшееся угловое ускорение, на оси ординат — продолжительность ощущения вращения (для положительного углового ускорения) или ощущения противовращения (для отрицательного углового ускорения). Возникновение головокружения при действии угловых ускорений незначительной величины (0,05—0,1°) указывает на повышенную возбудимость вестибулярного анализатора (такие люди не допускаются к работе, связанной с воздействием больших величин угловых прямолинейных ускорений, ускорений Кориолиса).
Исследование лучше проводить при закрытых глазах. Возникновение ощущения «проваливания» при медленных наклонах кресла, во фронтальной и сагиттальной плоскости, указывает на патологическую реакцию вестибулярного анализатора, возникающую при раздражении рецепторов отолитового аппарата. Рекомендуетсяпроизводить одновременно электроокулографию . Отчетливая запись, по данным А. X. Миньковского (1968), получается при минимальном угловом ускорении 3,2°, 6,4°.
Современные электровращающиеея кресла в своей (конструкции обобщили опыт многих предложений: например, конструкторское предложение Л. М. Сажина (1959) —его вращающийся стул позволял создавать боковые и переднезадние наклоны сидения от 0 до 45°. К числу наиболее удачных кресел относятся ВУ1 и ВУ2, сконструированные под руководством А. X. Миньковского (1958). Результаты раздражения рецепторов купулярного аппарата оцениваются по соматическим (нистагм), вестибулосенсорным и веетибуловегетативным реакциям. В научных целях регистрируются кожная температура и кожногальвавический рефлекс (Ю. Г. Григорьев, 1967). Диагностическая ценность методики определения пороговой чувствительности вестибулярного анализатора к угловым ускорениям только устанавливается. При помощи вращательных кресел было установлено, что пороговый раздражитель ампулярных рецепторов равен 1,5° (0,5—5°). Используя эту методику, Ф. Г. Григорьев (1967) показал, что угловое ускорение, равное 0,05° является подпороговым, а раздражение 1,2— 3,2° — надпороговым.
Dittrich (1965) на основании изучения порогового вращательного теста (более тысячи электровестибулограмм) пришел к заключению, что, используя эту методику, можно дифференцировать периферическое и центральное поражение вестибулярного анализатора.
Для периферической локализации поражения характерно одностороннее или преимущественно одностороннее увеличение порога нистагма и сохранение нормального ритма и частоты нистагма при ускорении 1°. Для центрального поражения характерно сохранение нормального порога или незначительное (обычно симметричное) его увеличение, нарушение ритма, появление пауз, преимущественной направленности нистагма и (после исследования) спонтанного или латентного нистагма.
Японские ученые Кабата и др. (1965) предложили аппарат, который дает возможность вращать исследуемого в любом положении и направлении со скоростью ДО 180° с ускорением в диапазоне от ±0,15 до ±13°. Регистрация движений глазных яблок и микровибрации тела осуществляется одновременно ретинографом. В норме микровибрация усиливалась на левой стороне тела при вращении по часовой стрелке и справа при вращении исследуемого против часовой стрелки. У здоровых поворот головы при горизонтальном вращении, независимо от направления поворота вращения, вызывал усиление (микровибрации левой половины тела. Большая вариабельность амплитуды и длительности послевращательного нистагма по сравнению с калорическим заставляет обратить внимание на такие важные условия исследования как открывание глаз, освещенность и т. п. Порог вертикального нистагма выше, чем горизонтального. Авторы наблюдали дрожание в вертикальных компонентах ретинограмм, что объясняется отолитовым рефлексом. Направление быстрой фазы тремора изменялось при открывании и закрывании глаз.
B. И. Бибияком (1966) было также сконструировано кресло, позволяющее дозировать величину углового ускорения и время равномерного вращения.
А. X. МиньковскОМу (1967—1968) в последней разработке специального вращающегося кресла удалось получить дозированные угловые ускорения в диапазоне от 0,05 до 25,6° и угловые скорости от 2 до 180°, а также наклоны во фронтальной и сагиттальной плоскости со скоростью около 4°. Применение только наклонов или только вращений или их комбинаций дает возможность исследовать раздельное и суммарное влияние этих раздражений на различные отделы вестибулярного анализатора. Можно также исследовать влияние различных вариантов ускорения Кориолиса. Предусмотрена возможность регистрации 20 различных параметров вестибулосоматичееких и вестибуловегетативных реакций (нистагм, пульс, дыхание).
C. С. Маркаряном, А. А. Матвеевым, И. В. Павловым (1966—1967) разработано универсальное вестибулометрическое кресло (посмотрите на нашем сайте статью под номером 40), которое обеспечивает широкий диапазон дозированных угловых ускорений и скоростей вращения; действие ускорений Кориолиса за счет автоматического наклона головы во фронтальной и сагиттальной плоскостях; различные скорости наклона универсального кресла в сагиттальной и фронтальной плоскостях, одновременные наклоны головы и туловища в различных плоскостях с вращением и без вращения УВК; вращение исследуемого в положении лежа; дистанционную синхронную регистрацию физиологических функций организма (биотоков мозга и сердца, нистагма, частоты дыхания, давления крови, температуры и др.); исследование зрительной функции при адекватном раздражении вестибулярного анализатора за счет съемного колпака (исключается оптокинетическое раздражение при вращении); постоянную световую и речевую связь с исследуемым. Кресло имеет 3 независимых электропривода, обеспечивающих вращение вокруг вертикальной оси, а также наклоны в сагиттальной и фронтальной плоскостях. Управление осуществляется дистанционно с пульта, в котором смонтирован привод функционального потенциометра с 5ступенчатым делительным механизмам, который обеспечивает необходимые условия скорости в пределах 1—2,25° и 54 фиксированных угловых ускорения в пределах 0,0001—90°С/с2, разбитых на 6 диапазонов. Визуальное наблюдение за приборами на пульте управления можно дополнять регистрацией важнейших параметров на электроэнцефалографе (посмотрите на нашем сайте статью под номером 40, 41, 42).
Разработка электродвижущих кресел с различными приспособлениями записей изменений отдельных функций является, несомненно, достижением отоневрологии, особенно в аспекте профотбора1. Роль этих методик для диагностики болезней нервной системы еще не изучена. Не разработаны показания и противопоказания использования таких кресел при сосудистой патологии головного и спинного мозга, при гипер и гилотензионных внутричерепных изменениях.
Купулометрия.
Недостатки вращательного метода Барани были причиной попыток создания методики исследования вестибулярного анализатора, основанной на вращении с небольшим угловым ускорением.
Egmond, Groen, Jongkees (1948, 1955), Szmeja (1958), Bochamp, Bordet, Robert (1961) теоретически и технически разработали этот метод, обозначив его «купулометрией», исходя из предположения, что продолжительность нистагма и ощущения противовращения соответствует времени изгиба купулы.
Под действием внезапного раздражения купула, функционирующая по принципу торсионного маятника, наклоняется и примерно в пределах 6 секунд вызывает раздражение рецепторов (ответная реакция, сенсорная реакция, нистагм) пропорционально величине раздражения. Затем раздражение рецепторов корригируется центральными торсионными импульсами (Groen, 1955).
Однако купулометрия не получила широкого распространения в клинической практике из-за трудности и отсутствия необходимой сложной аппаратуры (регуляция угла ускорения, электрическая регулировка стула для вращения), но она используется при профотборе в авиации и космонавтике.
Сущность купулометрия состоит в применении при исследовании вращением сравнительно небольших у человека скоростей (30, 40, 60°), причем вращение начинают при минимальных угловых ускорениях (например, 0,4, 0,6°). Постепенно увеличивающаяся скорость после достижения заданной величины продолжается без углового ускорения в течение 10—15 секунд. После этого производят внезапное торможение в течение 1—2 секунд до полного прекращения вращения. Так как положительное угловое ускорение и отрицательное угловое ускорение (плавное постепенное торможение движения— 0,4—0,6°) при купулометрии сравнительно далеко отстают по времени друг от друга, то реакция вестибулярного рецептора, возникающая при купулометрии, более точно определяет функциональное состояние вестибулярного анализатора по сравнению с методом Барани.
Порог сенсорного ощущения, определяемый методом купулометрии, в норме равен 2—3°, порог нистагма — 8—12° (Groen, 1965).
Данные, полученные при купулометрии, о длительности послевращательных реакций (иллюзия противовращения, нистагм) являются информацией для составления графиков. По оси абсцисс откладываются логарифмы величины раздражителей (стяг стимула), по оси ординат— соответствующие данные об иллюзии противовращения и нистагма. Затем вычерчивается купулограмма, которая в зависимости от поставленной задачи оценивается по порогу (место пересечения кривой с осью абсцисс), по крутизне (тангенс угла наклона между кривой и осью абсцисс), по форме кривой.
Следует подчеркнуть, что купулометрия должна проводиться при условии исключения звуковых и световых раздражителей.
Определение купулограмм проводится при вращениях по и против часовой стрелки. В норме купулограммы право и левовращения не отличаются друг от друга. Кривые купулограммы, полученные при вращении вправо и влево, имеют параллельное направление. Купулограмма по нистагму более крутая, чем по сенсорной реакции, и пересекается с ней.
Такие условия исследования ограничивают применение этого метода в больничных условиях, но, несомненно, этот метод должен внедряться в научные исследоватсльские институты неврологического и отоларингологического (экспертного) профиля.
Имеются сведения об изменении купулограмм при травмах головного мозга (сотрясение мозга), эпилепсии и опухолях головного мозга, но они нуждаются в подтверждении.
Ускорение Кориолиса возникает в тех случаях, когда наблюдаемое тело совершает равномерное криволинейное движение по отрезку окружности, одновременно приближается или удаляется от центра окружности.
Методика воздействия ускорения Кориолиса заключается в том, что после дозированного вращения (специальная радиоэлектронная механическая установка) во время остановки (отрицательное ускорение) отклоняется спинка вращающегося кресла, изменяя положение тела и головы исследуемого по отношению к оси вращения. Воздействие ускорения Кориолиса увеличивает число нистагменных толчков и длительность первой фазы послевращательного нистагма, что, по-видимому (Marchiori, 1966), обусловливается суммированием раздражения на уровне вестибулярных рецепторов.
А. Е. Курашвили (1967) изучил влияние ускорения Кориолиса при вращении исследуемого при наклонах головы. Быпрямление головы из любого положения вызывало более сильную реакцию, чем наклон. Автор установил, что субъективные ощущения имели строгую векторальность, совпадающую с быстрым компонентом нистагма; выраженность их была пропорционально скорости выпрямления (наклона) головы и скорости вращения. Векторальность нистагма (также строгая) при комбинированных вращениях проявлялась в закономерном изменении направления нистама при запрокидывании головы назад или наклоне вперед. При наклоне в сторону и вращении нистагм в основном сохранял свое направление. По его мнению, механизм реакции при ускорениях Кориолиса объясняется возникновением разницы в скорости смещения эндолимфы в разных отделах полукружного канала, расположенных на различном расстоянии от оси вращения при изменении положения головы.
Ускорение Кориолиса может применяться кумулятивным способом, что используют при профотборе летного состава и космонавтов. При этом выявилось свойство вестибулярного анализатора адаптироваться к длительному воздействию ускорения Кориолиса.
В этом отношении интересны исследования Р. А. Вартбаронова и Н. Л. Волохова (1965), которые для изучения адаптации человеческого организма к кумуляции, ускорениям Кориолиса проводили эксперименты при помощи специального стенда. Скорость вращения составляла 5,3, 10,6 и 21,2°С/с, продолжительность воздействия от 3 часов до 3 суток. Для оценки адаптации применяли методы изучения вегетативных (ЭКГ, капилляроскопия, океигемометрия, электротермометрия), соматических (электровистагмография, кимография) и сенсорных функций (субъективные ощущения). Латентный период болезни укачивания, оцениваемый по субъективным проявлениям, сокращался при увеличении скорости вращения и снижении степени вестибулярной устойчивости.
Адаптация, оцениваемая по субъективным проявлениям, наступала только при стертой форме укачивания через 4—8 часов у лиц с пониженной вестибулярной устойчивостью и через 55—66 часов у лиц с нормальной вестибулярной устойчивостью. У лиц первой группы адаптация сопровождалась соответствующей нормализацией изменений объективных показателей, наступавших при кумуляции ускорения Кориолиса (абсолютное и относительное увеличение электрической и механической систолы, снижение индекса циркуляции тепла и кожной температуры в области голени, появление вертикального и особенно горизонтального нистагма при наклонах головы, ограничение скорости произвольных движений головы). В периоде последействия остаточные субъективные симптомы продолжались до 5 суток.
С. С. Маркарян и Р. А. Вартбаронов (1966) для изучения вегетативных реакций, развивающихся при раздражении вестибулярного анализатора (при разработке вопросов экспертизы), применяли кумулятивные методы дозированного воздействия на вестибулярный анализатор, угловыми, линейными ускорениями и ускорениями Кориолиса как в отдельности, так и в сочетании с одновременным действием оптокинетического раздражителя. Вегетативные реакции оценивали по данным визуального наблюдения, регистрации электрокардиограммы, пневмограммы, артериального давления, а также капилляроскопии, электротермометрии. Такие объективные показатели, как частота пульса, окраска кожных покровов лица, кожная температура и индекс циркуляции тепла в области лба, скорость видимого движения эритроцитов в капиллярах ногтевого ложа, смещение электрической оси сердца, коррелировали со степенью выраженности болезни движения, вызванной различными методами раздражения. При одновременном действии углового ускорения и оптокинетического раздражения наблюдается значительный суммационный эффект, оцениваемый по субъективным и объективным показателям болезни укачивания.
Калорическая проба.
Эффективность калорической пробы обусловлена возникновением максимально выраженного течения эндолимфы, вызванного разностью температуры на разных уровнях орошаемого полукружного канала. При этом температура воды должна отличиться от температуры тела на ±8—10°; чем сильнее выражен наклон полукружного канала по отношению к струе охлажденной или подогретой воды, тем интенсивнее течение эндолимфы. Поэтому при проведении калорической пробы большое значение имеет наклон головы исследуемого.
При запрокидывании головы назад горизонтальный полукружный канал принимает перпендикулярное положение, следовательно, создаются благоприятные условия для возникновения течения эндолимфы в ампулофугальном направлении, что и вызывает горизонтальный нистагм в противоположную .сторону. Если голову наклонить вперед, т. е. когда горизонтальный канал примет снова вертикальное положение, но с ампулой, расположенной вниз, то течение эндолимфы будет направлено к ампуле. Нистагм изменяет свое направление, т. е. к ампуле.
Придавая определенное положение головы (вертикальное), можно добиться возникновения тока эндолимфы в горизонтальных и вертикальных полукружных каналах, что обусловливает появление горизонтальновертикального нистагма Максимально выраженная реакция наблюдается при запрокидывании головы исследуемого назад на 60 или 30° (посмотрите на нашем сайте статью под номером 43).
Необходимо подчеркнуть, что у некоторых здоровых людей и особенно у больных (повышенное внутричерепное давление при локализации очага в задней черепной ямке) одно запрокидывание головы назад может вызвать нистагм; это, по-видимому, обусловлено увеличением ликворвого давления в полукружных каналах.
У таких лиц при исследовании калорического нистагма не следует запрокидывать голову назад.
Для получения более точных результатов о нистагме рекомендуется надеть исследуемому очки Бартельса.
Резиновым баллоном с костяным наконечником, вмещающим 60 мл, набирают воду температуры 27°, затем надевают на костяной наконечник резиновую трубку длиной 3 см (толщина резиновой трубки должна быть такой, чтобы она могла свободно входить в наружный слуховой проход). Оттягивая ушную раковину кверху и кнаружи, вводят резиновый наконечник, направив его вверх и кнаружи (область, соприкасающаяся с ампулами горизонтального и вертикального каналов), и, медленно сдавливая баллон, орошают наружный слуховой проход (посмотрите на нашем сайте статью под номером 44). По окончании орошения включают секундомер. Время от окончания орошения до появления медленного компонента нистагма считается латентным периодом. Время от момента медленного компонента до затухания нистагма принято оценивать как продолжительность Нистагма. Результат реакции записывается следующим образом: калорическая реакция правого уха 27°—NyHS—15—70 секунд, где 15 секунд — время от момента окончания орошения до появления медленного компонента, а 70 секунд — продолжительность нистагма.
Наблюдение за нистагмом и другими симптомами производится таким же образом, как при исследовании послевращательного нистагма. Если же нистагм не вызывается, то нужно производить повторное калорическое раздражение, используя более сильный раздражитель, например воду более низкой температуры (15—20°). При калоризации второго уха необходимо проверить, исчезли ли проявления калоризации правого уха, что дает возможность избегнуть возникновения суммации двух возбуждений. Рекомендуется между первым и вторым исследаванием делать перерыв не меньше 15 минут. Однако иногда эффект калоризации первого уха не исчезает очень долгое время. В норме после калорического раздражения нистагм возникает спустя 10—30 секунд и наблюдается в течение 2 минут. Появление нистагма раньше 10 секунд и длительность больше 2 минут рассматриваются как повышенная возбудимость вестибулярного анализатора. Однако указанные нормы латентного периода и продолжительности нистагма не исключают наличия нарушения вестибулярной функции, особенно если изменен характер нистагма (крупноразмашистость, тоничиоеть).
Калорическая проба может быть выполнена водой выше температуры человеческого тела (44°). При этом ток эндолимфы в горизонтальных полукружных каналах при вертикальном положении головы происходит ампулопетально. В таких случаях нистагм направлен в сторону орошаемого уха.
Длительность калорического нистагма в 2—3 раза больше, чем послевращательного. При перфорации барабанной перепонки длительность калорического нистагма также увеличивается, при экзостозах наружного слухового прохода она уменьшается (при средней продолжительности калорического нистагма 50 — 70 минут).
Mahoney и др. (1957) показали, что интенсивность и длительность калорического нистагма зависят от освещения, степени фиксирования взгляда, произвольной активации лицевой мускулатуры при закрывании глаз. Naito и др. (1963) установили, что у здоровых людей закрывание глаз ослабляло вращательный и усиливало калорический нистагм.
И. Я. Калиновская, Ю. С. Юсевич (1967) при помощи электроокулографии показали, что закрывание глаз во время калорического нистагма при сохранности вестибулярного анализатора, а также при поражении вестибуляторного рецептора увеличивает амплитуду колебаний. При локализации патологического очага в стволе колебания в большинстве случаев ослабляются и исчезают. По их данным, при стволовых поражениях обнаруживается различная реакция в зависимости от фазы развития нистагма: при закрывании глаз на 30й и 60й секунде амплитуды уменьшаются или происходит полное затухание колебаний. Повторное закрывание глаз после прекращения нистагма вызывает их усиление. Проба на закрывание глаз является (сложной по своей структуре, уменьшается сила светового раздражения, прекращается фиксация взора, сокращение круговой мышцы глаза и одновременное расслабление мышцы, поднимающей верхнее веко (следует также учитывать проприоцептивную импульсацию).
При повышенной возбудимости вестибулярного анализатора можно применять метод минимальных калорических раздражителей (Kobrak, 1918). При этом методе больному вливают 5 см2 воды температуры 27°. При отсутствии нистагма Kobrak рекомендовал увеличивать количество воды той же температуры или оставить тоже количество воды, но снизить ее температуру до 20°. Этот метод применялся для выявления порога возбудимости в е стиб ул ярн о го анализатора.
Иногда используется метод Hallpik: исследуемому, голова которого запрокинута назад на 60°, в оба наружных слуховых прохода последовательно вливают по 1 л воды в течение 40 секунд. Производятся с каждой стороны две калоризации (холодная вода температуры 30°, затем теплая температуры 44°).
При сравнении результатов обнаруживается более легкое возникновение нистагма в одну из сторон при одинаковой возбудимости обоих вестибулярных рецепторов, что чаще наблюдается при Поражении центральных частей вестибулярного анализатора (directional preponderate).
Противопоказанием к применению калорической пробы является сухая перфорация барабанной перепонки. В таких случаях при необходимости определения состояния функции вестибулярного анализатора в наружный слуховой проход вводится пропитанный эфиром ватный шарик, расположив его ближе к верхнезадней стенке. Эффект раздражения таким шариком аналогичен наблюдаемому при орошении прохладной водой (27°).
Изучение длительности скрытого периода, продолжительности нистагма, его направления, амплитуды, степени, тоничности имеет важное значение для установления топики очага (при учете других клинических данных) поражения вестибулярного анализатора. Необходимо подчеркнуть, что нарушение калорической реакции, проявляющейся в выпадении нистагма, изменении его характера, отсутствии отклонения рук и туловища, наличии дисгармоничной реакции, почти всегда является следствием нарушения функции вестибулярного анализатора.
Необходимо также помнить, что у здоровых людей может отсутствовать вестибулярная реакция при орошении холодной водой, но проявляться при орошении теплой (44°). Иногда удается вызвать калорическую реакцию при отсутствии послевращательной (диссоциированные вестибулярные реакции) и наоборот.
Добавить комментарий