С. М. Блинков (1943) проводил исследование пространственного слуха по следующей методике. На уши исследуемого надевают наушники, соединенные резиновой трубкой. Трубка эта проходит вдоль линейки длиной 50 см. Линейку (латерометр) помещают сзади от больного таким образом, чтобы 25е деление линейки совпадало с серединой его спины.

Постукивая молоточком по разным местам резиновой трубки, больному предлагают указать в ту сторону, откуда слышится звук. В норме исследуемый точно определяет сторону звука при постукивании молоточком на расстояние 5 см справа или слева от средней линии. При патологии это определение в сторону воспринимаемого звука нарушено и исследуемый не в состоянии установить звук при постукивании молоточком даже на расстоянии 15—20 см от средней линии. Исследование пространственного слуха должно производиться при одинаковой остроте слуха на оба уха.   По данным Н. С. Благовещенской (1962), нарушение бинаурального слуха часто наблюдается при поражении височнотеменных отделов правого и левого полушарий головного мозга. По ее данным, пространственный слух изменяется с двух сторон: на стороне очага поражения больной (опухоль мозга) обостренно локализует звук; на противоположной стороне расположения очага резко нарушается локализация звука.

На расстоянии 5 м от головы исследуемого, помещенного с завязанными глазами на вращающееся кресло, в горизонтальной плоскости на уровне ушей издается звук последовательно в четырех точках: спереди, справа, слева и сзади. Источниками звука служат снабженные резонаторами камертоны, обладающие высотой тона С2512, С42048. Применяются главным образом однократные звуки, возникающие при одиночном ударе молоточком по камертону. После возникновения звука исследуемый протянутой рукой должен указать его местонахождение.

Для того чтобы избежать влияния посторонних внешних факторов на слуховую ориентацию, исследование надо проводить в затемненной комнате. Сигналы следует подавать беззвучно. Для исключения ориентации на другие внешние моменты рекомендуется перед каждым определением направления звука производить медленные небольшие повороты кресла, в котором находится исследуемый. Незначительное количество ошибок отмечается тогда, когда звук располагается спереди и сзади в медиальной плоскости. Обычно в этих случаях исследуемый ошибочно указывает местонахождение звука на противоположной стороне.

Для дифференциальной диагностики поражений звукопринимающего аппарата используют речевую аудиометрию, пробу Фаулера, аудиометрию по Бекеши, тест убывания тона (по Кархарту), исследование ототопики. Для поражения улитки характерны следующие результаты: соответствие между данными тональной и речевой аудиометрии, положительный ФУНГ (феномен ускорения нарастания громкости), аудиограмма Бекеши второго типа, нормальный порог рефлекса стременной мышцы, положительный тест Кархарта при интенсивности тона, превышающий 20 дб над порогом, незначительное нарушение ототопики. При поражениях VIII нерва характерны непропорциональное нарушение разборчивости речи, отсутствие ФУНГ, аудиограмма Бекеши третьего или четвертого типа, положительный тест Кархарта при 30 дб и больше над порогом, нарушение ототопики, при поражениях ствола мозга — относительно низкие пороги при тональной аудиометрии, относительно хорошая разборчивость речи, двустороннее нарушение адаптации, часто положительный ФУНГ, отрицательные результаты при исследованиях восприятия прерывистой или искаженной речи.

Для поражений височной доли характерны отрицательные результаты специальных речевых тестов (на противоположное ухо) при нормальной тональной и речевой аудиограммах. Таким образом, аудиометрические тесты являются ценным методом для дифференциальной диагностики поражений слуха при условии их комплексного применения. Определение направления звука. Понятие пространственного слуха включает определение человеком расположения звучащих объектов: определение направления источника звука и его удаленности. Люди с нормальным слухом в большинстве случаев правильно определяют направление звука. Способность локализовать звук называется бинауральным, т. е. двуушным, эффектом.

а) Кохлеопальпебральный рефлекс Мюллера—Бехтерева. В 1838 г. Muller один из первых отметил появление смыкания или подергивания век при воздействии резких звуков. В. М. Бехтерев (1905) описал это явление как”рефлекс, обозначив его как ауропальпебральный. Ему же принадлежит идея использовать этот рефлекс для определения наличия слуха. Звук камертона (С4), подаваемый около уха исследуемого, вызывает подергивание верхнего века. Рефлекс этот замыкается в области продолговатого мозга на уровне расположения йдра лицевого нерва, связанного с улитковым нервом. Так как этот рефлекс непостоянный, то отсутствие его еще не говорит о том, что у исследуемого нет слуха. Нужно иметь в виду, что рефлекс этот быстро истощается, так как после двукратного и троекратного его вызывания совершенно исчезает. .

б) Улиткозрачковый рефлекс (кохлеопупиллярный рефлекс Хольмгрена—Шурыгина). Holmgren (1876) наблюдал при звуковом раздражении расширение зрачка, а затем его сужение. И. М. Шурыгин (1901) не только описал этот рефлекс, но и рекомендовал его для объективного исследования органа слуха. Он вызывается установлением сильно звучащего камертона С64, Сг256 и Со512 перед ухом, камертон подносят сзади и наблюдают за изменениями зрачка. Вначале отмечается сужение, затем быстро наступает расширение зрачка, а иногда и наоборот. Исследование следует производить при рассеянном дневном свете, заставляя испытуемого не двигаясь смотреть в определенную точку. Только положительный результат является доказательством проводимости звуковых импульсов. Основная дуга этого рефлекса замыкается на уровне среднего мозга, где волокна боковой петли частично оканчиваются в ядре глазодвигального нерва. Роль дуг, замыкающихся в коре головного мозга, в образовании этого рефлекса была показана Ten Cate (1927). После двусторонней экстирпации двигательных зон и area striata коры большого мозга у кошки зрачковые реакции при слуховом раздражении сохранились. После экстирпации корковых слуховых зон отмечалось временное нарушение кохлеопупиллярного рефлекса. Следовательно, одна из корковых дуг этого рефлекса проходит в области височной доли. Известно, что при освещении глаз отмечается сужение зрачка. Сильное звуковое раздражение у кошки вызывает его расширение. Ten Gate, сочетавшему звук со светом, удалось вызвать условный рефлекс на свет, т. е. получить не расширение зрачка, а сужение. Он пришел к заключению, что условнорефлекторное сужение зрачка на световое раздражение осуществляется вследствие образования связи между корковыми моторными центрами зрачков и корковым слуховым центром.

При отсутствии слуха у ребенка сосательный рефлекс не образуется. По Л. С. Красногорскому, у грудных детей слуховой анализатор развит слабо. Условные рефлексы у них не образуются ни на тоны, ни на аккорды, в то время как собака, например, различает 4 тона. Aldrich (1928) образовал у 3месячного грудного ребенка условные рефлексы на звуковое раздражение и этим доказал ранее оспаривавшееся наличие слуха у ребенка этого возраста. Он связывал звучание маленького колокольчика с почесыванием пятки ребенка.

Через 15—20 повторений ребенок начинал кричать и отдергивать ногу на звучание. Н. И. Касаткин и В. К. Левикова (1935) обнаружили первые условные рефлексы на звуковое раздражение в первой половине второго месяца жизни. При исследовании слуха у детей в возрасте 3—5 лет можно использовать метод игровой аудиометрии. Ребенка сажают на стул около ящика с окошечком. Рядом с ребенком находятся громкоговоритель и кнопка. Ребенку объясняют, что когда он услышит звук, то должен нажать кнопку, и тогда в окошечке появится интересная картинка. Вначале громкие звуки быстро сменяются менее интенсивными, пока ребенок не перестает реагировать на них. После непродолжительного упражнения удается заинтересовать ребенка и получить полное представление о его слухе.

Не меньший интерес представляет условнорефлекторная сосудистая реакция, выработанная на звуковое раздражение (А. К. Чергейшвили, Т. Л. Тохадзе, 1945). Сущность реакции заключается в том, что в ответ на любой раздражитель, в том числе звуковой, происходит сужение периферических сосудов. Для исследования необходимо иметь следующую аппаратуру:

а) тональный аудиометр,

б) плетизмограф,

в) вогнутую жестяную коробку для охлаждения конечностей,

г) кимограф.

Исследование производится следующим образом. В плетизмограф типа Новицкого помещают кисть и переднюю треть предплечья левой руки. Пульсовые колебания записывают на закопченной бумаге медленно вращающегося кимографа. В качестве раздражителя применяются звуки от генератора различной частоты и интенсивности, подаваемые с помощью электродинамического репродуктора. Звуки подают в течение 10 секунд с интервалами в 2 минуты. Показателем наличия слуха служит, вопервых, сужение сосудов верхних конечностей и, вовторых, получение сосудистых условных рефлексов на звук, подкрепленных Холодовым раздражением верхних конечностей. Выработка условных рефлексов достигается сочетанием звуков той или иной частоты и силы с холодовым раздражением предплечья правой руки при помощи вогнутой жестяной коробки, через которую протекает холодная вода (4°). После 8—10 сочетаний наблюдается хорошо выраженная условная реакция на звук в виде понижения плетизмографической кривой. Эту методику целесообразно использовать для изобличения симуляции глухоты.

1) порогового аудиометра;

2) портативного прибора для исследования кожногальванических реакции; реостата с вольтметром тля электрического болевого раздражения колен больного;

3) резинового баллона и капсулы для регистрации движения руки, заменяющего словесный отчет о раздражении.

В патологических случаях, когда имеется понижение слуха после контузии, некоторых травм черепа, функциональных заболеваниях нервной системы, т. е. у больных с нарушением деятельности центральных отделов звукового анализатора, наблюдается расхождение между пороговой интенсивностью звука, определяемой по словесному отчету, и порогом кожногальванической реакции. Это расхождение выражается в том, что кожногальванические реакции возникают при звуковых раздражениях, интенсивность которых ниже пороговой интенсивности звуков, определяемой по словесным ответам.

Техника исследования заключается в следующем: больного помещают в звукоизолированную комнату, а исследователь находится в другой комнате. Сообщение с больным осуществляется посредством сигнальных лампочек. От ладоней и тыльной поверхности правой кисти больного отводят потенциалы через электроды. Звуковые сигналы подают от генератора звуковых частот к электродинамическим телефонам, которые надевают на оба уха, но звук подают к каждому уху в отдельности. Для электрического раздражения кожи пользуются раздражающими электродамп — небольшими серебряными пластинками диаметром около 0,5 см, питающимися от осветительной сети через реостат и вольтметр. Электроды прикрепляют к III и IV пальцам левой руки. Звуковые сигналы подают в течение 2 секунд с интервалами около 1 минуты. При подаче каждого сигнала регистрируют появление или отсутствие кожногальванического рефлекса. Через 10—20 секунд исследующий с помощью световой сигнализации опрашивает больного о характере подаваемого звукового сигнала. Здтем определяют порог на частоты. Сочетание звука с электрокожным раздражителем производится следующим образом. В течение 2 секунд подают звуковой сигнал, который несколько интенсивнее порогового звука, а через 1 секунду после подачи звука к нему присоединяют электрокожный раздражитель, действующий в течение 1 секунды. После 4—5 сочетаний образование условной связи проверяют подачей изолированного звукового сигнала. Интервал между отдельными сочетаниями варьирует в пределах 30—120 секунд. По С. Г. Кристостурьяну, все исследование длится в среднем 30 минут.

Maspetiol, Smetto, Mathien (1960) для выявления коркового нарушения слуха пользуются методом определения времени идентификации воспринятой речи, выражающимся в задержке ответа исследуемым на воспринятую речь. Удлинение времени речевой реакции эти авторы наблюдали при сосудистых опухолях височной доли. К тестам, определяющим нарушение функции центральных отделов, относятся сложные условнорефлекторные методики, которые позволяют получить ответную реакцию на минимальное звуковое раздражение.

Эти методики в клинических условиях позволяют исследовать пороги слышимости на разных частотах и получить тональную пороговую аудиограмму с точностью до ±Sg. Наибольшее распространение получили исследования условной кожногальванической реакции, условнорефлекторной сосудистой реакции. Кожногальванический рефлекс впервые был описан И. Р. Тархановым. После надевания на обследуемого телефона и двух пар электродов — одного для измерения кожного сопротивления (монеты на тыльной и ладонной поверхности кисти) и другого для электрического раздражения кожи (серебряная пластинка на последней фаланге IV или V пальца другой руки) и включения приборов определяют при помощи гальванометра кожное сопротивление. Величина его через 2—3 минуты находится на постоянных цифрах. Затем систематически наносят звуковые раздражения для определения той минимальной интенсивности звука, которая в момент его включения вызывает падение кожного сопротивления. Это рефлекторное падение кожного сопротивления со скрытым периодом около 2 секунд и есть кожногальванический рефлекс. Возможности использования кожногальванического рефлекса для определения функционального состояния слухового анализатора полностью не раскрыты. Кожногальваннчеекпй рефлекс может использоваться для исследования порогов на чистые тона. Интенсивность тонов варьировала от 70 до 130 дб при частоте 4000, 1000 и 125 Гц соответственно.

С. Г. Кристостурьян (1952), Г. И. Гринберг и Р. А. Засосов (1957) и др. показали, что амплитуда кожногальванических реакций повышается вместе с повышением интенсивности и что реакции при 1000 и 4000 Гц вполне совпадают с данными, опубликованными ранее о субъективных порогах дискомфорта, причем эти уровни ни разу не возникали при такой частоте, как 125 Гц; порог дискомфорта наблюдали при 120 дб, который не совпадал с субъективными ощущениями. Адаптация к реакции быстро развивалась при интенсивности 70, 90 и ПО дб, на всех трех упомянутых частотах, зато адаптация ни разу не наблюдалась для 130 дб при частотах 1000 и 400 Гц. Сочетание звукового сигнала с электрическим (болевым, а иногда без болевого подкрепления) раздражением кожи (длительность звукового сигнала 2 секунды, тока — 2 секунды, отставание — 1 секунда) после нескольких сочетаний вызывает условную кожногальванпческую реакцию. У лиц с нормальным слухом словесный отчет пороговой интенсивности звука в 80—90% случаев совпадает с наличием условного кожногальванического рефлекса.

Тест этот может быть видоизменен. Испытуемому предлагают одновременно повторить текст, разбитый на две половины: одну половину произносят в одно ухо, вторую — в другое. При поражении слуховых путей в продолговатом мозге различение, понимание произнесенных звуков нарушены.

Тест бинауральной слуховой интеграции Пейзера (Peyser) применяется для определения утомляемости слухового анализатора в шумных условиях. Подвергая одно ухо, например правое, воздействию тона в 1000 колебаний с интенсивностью 80 дб в течение 3 минут отмечают потерю на это ухо слышимости на 20 дб, восстановление слышимости происходит в течение минуты. Если этот опыт сочетать одновременно с применением шумового раздражения в 30 дб на левое ухо, то потеря слышимости составит на правое ухо 15 дб и слух восстановится спустя 20 секунд. Указанный феномен Maspetiol, Smetto и Mathien (1960) объясняют возникновением торможения, протекающим на уровне ретикулярной субстанции. Толкование авторами теста Пейзера звучит крайне неубедительно. Известно, что дополнительная нагрузка слухового анализатора вызывает уменьшение, а не увеличение восприятия звука анализатора.

Тест Бокка заключается в том, что испытуемому предлагают повторить услышанный текст, составленный п I трудно произносимых слов, и дают оценку ответов испытуемого по степени внятности их произношения. Тест Бокка включает понимание речи при изменении ритма и частоты произношения.